學務處

類

別

□ 性侵害事件   □ 性騷擾事件    □ 性霸凌事件

申

復

事

由

□ 被害人 (或委任代理人)

□ 檢舉人

□ 法定代理人

 (與被害人      之關係；       )

□ 加害人 (或委任代理人)

□ 法定代理人

(與加害人      之關係；       )

本案前於  年  月  日向國立秀水高工性別平等教育委員會提出園性別事件調查申請，然：

□ 申請結果為不受理 (詳所附校園性別事件申請不受理通知書)。

□ 調查結果為不成立 (詳所附園性別事件調查結果通知書)。

□ 調查事實或程序有瑕疵或有足以影響原調查認定之新事實、新證據。

爰向貴單位提出申復。

□ 本案前於   年   月  日國立秀水高工性別平等教育委員會調查，因對處理結果不服，依校園性侵害、性騷擾或性霸凌防治準則第31條規定，以書面具明理由向貴單位提出申復。

□ 調查事實或程序有瑕疵或有足以影響原調查認定之新事實、新證據，爰向貴單位提出申復。

姓    名

性別

出生

年月日

       年       月       日

身分證統一編號(或護照號碼)

連絡

電話

服務或就學單位

職稱

住(居)所

           縣         村                     段                           

                                  路                     弄         號      樓

          市         里                     巷

申復理由

(當調查事實或程序有瑕疵或有新事實、新證據時，請詳述之。)

相關

證據

申復人簽名或蓋章:                                      申復日期:     年     月    日

申

復

單

位

單位名稱

收 件 人

職  稱

連絡電話

接獲申復時間

                        □上午

     年      月     日             時     分

                        □下午

依防治準則第25條第2項規定，申復人以言詞申復時，由申復單位做成以上記錄，經向申復人朗讀或交付閱覽，申復人認為無誤。

                                               紀錄人簽名或蓋章:

備

註

＊  收件人員須熟讀備註

1. 委任代理人須檢附委任書。
2. 本申復書填寫完畢後，應影印1份予申復人留存。
3. 申請人或檢舉人於前項之期限內，未收到通知或接獲不受理通知之申復：依防治準則第20條規定：「接獲申復後，應於二十日內以書面通知申復人申復結果。」
4. 對處理結果不服之申復：依防治準則第31條規定：「收件後，應即組成審議小組，並於三十日內作成附理由之決定，以書面通知申復人申復結果。」
5. 本申復書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者洩密時，應依刑法或其他相關法規處罰。