申請人姓名

*性別

*出生年月日

*身分證字號

*學籍

*就讀校名

*就讀級別

就讀科系所別

就讀院名

*學號

*全學年平均成績

*操行成績

*學業成績

*體育成績

*檢附資料（請勾選已備文件）

（高中職等無操行成績評等者，請於下欄「操性評語」欄填寫成績單內評述內容）

（請填寫申請學年度上、下學期，以及全學年平均成績）

（請填寫最近學年度體育成績，並檢附該學年度全學年成績單）

£學生證或在學證明影本(必須)

£上下學期及全學年成績單(必須)

£清寒證明文件(清寒、低收入等）

£身心障礙證明文件（本人或家人均可）

£單親證明文件（戶籍謄本或戶口名簿等）

£其它證明文件＿＿件（受災證明等）

*申請人簽章：

上學期：

下學期：

平均：

上學期：

下學期：

平均：

上學期：

下學期：

平均：

操行評語（無操行成績評等者填寫，如過長可簡短敘述）：

無體育成績原因（請勾選）：

£尚未選修  £碩博士免修

£身心障礙免修（檢附證明）

學校評語及意見

*申請人電話

*申請人戶籍地址

住宅：

手機：

*學校初審

£通過　　　£不通過

審核單位：

審核人員簽章：

聯絡電話：

*學校印信（學校初審後請於本申請表加蓋學校大印，可突破本欄框距）：

基金會預審

　　£通過

　　£不通過